Fluidifier le Parcours de Soins en cardiologie 

Dans le cadre de l’amélioration de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque (IC), la CPTS du Mont-Blanc a mis en place un parcours de soins structuré. Ce dispositif vise à faciliter le repérage précoce des patients, améliorer leur orientation, renforcer la coordination entre les professionnels de santé du territoire et limiter les hospitalisations, notamment les passages aux urgences.

Une attention particulière est portée au rôle de chaque acteur (médecins, paramédicaux, pharmaciens) dans l’identification des signes d’alerte et l’accompagnement des patients. Pour soutenir cette démarche, plusieurs outils ont été développés et mis à disposition des professionnels :

• La fiche repérer l'insuffisance cardiaque,
• Une fiche des contacts du service de cardiologie - IC des HPMB,
• Le parcours IC actualisé.

Des actions de sensibilisation et des temps de formation pluriprofessionnels sont également proposés afin d’harmoniser les pratiques et favoriser une prise en charge globale, coordonnée et de qualité.

Fluidifier le parcours de soins gériatriques
Améliorer la prise en charge et le suivi des patients gériatrique, favoriser leur qualité de vie, améliorer la communication ambulatoire/hôpital.

• Le groupe de réflexion (IDEL, MG, MK et gériatres) a rédigé le  parcours de soins gériatrie, dépistage et post-dépistage, disponible dans Plexus Santé.
• 2 formations pluripro, dépistage de la fragilité, dépistage de la dénutrition ont eu lieu en 2023. Disponibles sur Plexus Santé, fragilité, dénutrition.
• En 2024, la mission est renforcée avec l’outil ICOPE, Il permet de repérer précocement les fragilités par les professionnels de santé et du médico social du territoire. , d’orienter et accompagner les personnes âgées et de soutenir leur autonomie et qualité de vie grâce à une prise en charge coordonnée.avec l’outil ICOPE, qui permet aux professionnels de santé et du médico-social du territoire de repérer précocement les fragilités, d’orienter et accompagner les personnes âgées, et de favoriser leur autonomie et leur qualité de vie grâce à une prise en charge coordonnée.

Faciliter le dépistage de la rétinopathie diabétique par délégation de tâches
Coordonner les différents intervenants (ophtalmologistes, orthoptistes, diabétologues, MG, IDEL, podologues, ...) pour mettre en place des délégations de tâches.

• Ophtalmologues, orthoptistes, diabétologues se sont réunis pour mettre en place le protocole de coopération interpro pour l'optimisation du dépistage et l'ordonnance type, disponible sur Plexus Santé.
• La formation pluripro. en 2023 "Bon pied, bon oeil". Diabétologue, podologue et ophtalmologue ont animé cette session. Les supports sont disponibles sur Plexus Santé.

Fluidifier le Parcours de Soins pour les patients résidant habituellement
hors du territoire :

• Information et sensibilisation auprès des saisonniers en station, sur leurs droits en santé.
  En collaboration avec la médecine du travail, la com com de Chamonix, et Espace France Service Faucigny / Mont-Blanc. Réalisation d'un flyer, droit PUMa, mutuelle obligatoire d'entreprise, arrêt et accidents de travail.